Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej

Specjalnego Ośrodka Szkolno-Wychowawczego im. Janusza Korczaka w Wągrowcu

1.Dane osobowe:

Imię i nazwisko dziecka………………………………………….klasa………………………..

Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………...

Adres zamieszkania……………………………………………………………………………...

Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów)………………………………………………………

Telefony kontaktowe z rodzicami (opiekunami)………………………………………………..

2.Informacje o odbieraniu dziecka ze świetlicy szkolnej:

Dziecko będzie odbierane przez (właściwe podkreślić): wychowawcę z internatu,

opiekuna autobusu szkolnego, rodzica, inne (kogo)…………………………………………………

……....................................................................................................................................................

W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu, rodzice (opiekunowie) zobowiązani są

przekazać pisemne oświadczenie nauczycielowi świetlicy szkolnej. Od godziny 14:30 odpowiedzialność

za dziecko ponoszą rodzice (opiekunowie).

3.Miejsce pracy:

                   matki (opiekuna)                                                         ojca (opiekuna)

………………………………………..                        …………………………………………

………………………………………..                        …………………………………………

………………………………………..                        ………………………………………….

telefon………………………………. ..                       telefon………………………………….

 

Uprzejmie prosimy rodziców o wypełnienie karty zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej na rok szkolny ...........

Wypełnione deklaracje prosimy dostarczyć nauczycielowi w świetlicy bądź wychowawcy klasy.

                                                                         …………………………………………………..

                                                                                                       Podpis rodzica

                                                                 Oświadczenie

            Oświadczam, że syn/córka………………………………………………………………

będzie dojeżdżać i odjeżdżać do szkoły i domu samodzielnie korzystając z autobusu liniowego,

który kursuje w godzinach (proszę podać dokładne godziny odjazdów autobusów)

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

  

                                                                            ………………………………………………...

                                                                                                        Podpis rodzica

To jest Twój tekst, możesz go zmienić w każdej chwili.